Isi Pengaduan

Data Pelapor/Pengadu
 
Nama Lengkap * :
 
Jenis Kelamin * :
 
Alamat Lengkap * :
 
Provinsi * :
 
No. Telp/WA * :
 
Email :
 
Jenis Barang/Jasa yang diadukan * :
 
Pihak yang diadukan
 
   » Nama Perusahaan * :
 
   » Alamat Lengkap * :
 
   » No. Telp/WA * :
 
   » Email :
 
Uraian/Deskripsi Pengaduan * :
 
Data Pendukung/Bukti/Slip Pembelian : Maksimal ukuran file 5MB